Skip to content

医療機関の領収書・診療明細書の提出

医療機関の領収書
・診療明細書の提出

このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。

名前 *

名

姓

電話番号 *

ハイフンなしでご入力をお願いいたします。

電話番号医療機関の診療明細書（PDFファイルもしくは画像ファイル）医療機関の領収書（PDFファイルもしくは画像ファイル）

医療機関の領収書（PDFファイルもしくは画像ファイル） *

このエリアをクリックするかファイルをドラッグして、アップロードします。

医療機関の診療明細書（PDFファイルもしくは画像ファイル） *

このエリアをクリックするかファイルをドラッグして、アップロードします。