羊水検査費用補助申請フォーム

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申請者（NIPT検査報告書の基本情報の内容より記入ください）

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羊水検査実施内容

補助金振込先

口座種類(普通・当座）

羊水検査後にご提出いただく書類

医療機関の領収書・診療明細書（PDFファイルもしくは画像ファイル）
羊水検査の費用が明確に記載がされている診療明細書の写しが必ず必要となります。