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※ 妊婦様のお電話番号をご入力ください。
※ ハイフンなしでご入力ください。
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生年月日をご選択ください。
生年月日をご記入ください。
2 / 3 のステップ
数字のみで体重を入力してください (例: 55)。

国籍*

国籍をご選択ください。
国籍をご記入ください。
妊娠回数をご選択ください。

過去に染色体・遺伝子疾患を持つ胎児を妊娠したことがありますか。*

どちらかをご選択ください。
疾患名をご記入ください。
※検査をした方は疾患名をご入力ください。検査をしていない方は検査なしとご入力ください。

遺伝子疾患の家族歴（祖父母、親兄弟、いとこ):*

遺伝子疾患の家族歴についてご選択ください。
具体的にご記入ください。
日付をご選択ください。

娠胎数:*

娠胎数をご選択ください。

絨毛膜性：

絨毛膜性をご選択ください。
※ 双胎で二絨毛膜双胎の場合、スタンダードコースのみ検査可能です。

体外受精*

体外受精についてご選択ください。
胚の数を入力してください。

移植胚の数が2以上の方は下記もご入力ください。

臨床所見を少なくとも1つ選択してください。
依頼コースをご選択ください。
※ スタンダードコースでは、性別判定の検査は行っておりません。 性別判定をご希望の方はセレクト、ハイグレード、プレミアムコースをお選びください。
性別希望をご選択ください。
お支払い方法をご選択ください。
※ ショートメッセージで「採血日時の確定」のご連絡をいたします。
※採血の前に検査料金のお支払いをしていただきます。
※お支払い先の情報はホーム🏠の「お支払い情報」に表示されます。
3 / 3 のステップ

採血クリニックを選択してください*

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クリニックをご選択ください。
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時間をご選択ください。
希望日をご選択ください。
時間をご選択ください。
希望日をご選択ください。
時間をご選択ください。

過去に注射や採血、内診などで気分が悪くなったことはありますか？ ※「気が遠くなる、吐き気、冷や汗、意識がなくなる」などを含む*

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今後の連絡方法*

今後の連絡方法をご選択ください。
LINEプロフィール名をご記入ください。

NIPT（新型出生前診断）を最初にお知りになったのは、いつ頃・どのようなきっかけでしたか？ *

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何を見てJラボを知りましたか *

選択してください。

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ご住所(建物名、部屋番号)：
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医療詳細 体重： kg
国籍：
その他をお選びの方は国籍をご入力ください：
妊娠回数：
過去に染色体・遺伝子疾患を持つ胎児を妊娠したことがありますか。：
疾患名：
遺伝子疾患の家族歴（祖父母、親兄弟、いとこ)：
具体的にご記入ください：
妊娠週数が「１０週０日」となる日付をご選択ください：
娠胎数：
絨毛膜性：
体外受精：
胚の数：
移植数：
枯死卵数：
減数手術数：
臨床所見：
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第1希望時間：
第2希望日：
第2希望時間：
第3希望日：
第3希望時間：
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