ご予約フォーム このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。お名前 (カナ) *例 ヤマダ ハナコ電話番号 *ハイフン( ー )ありでご入力お願いいたします。体重 *ご入力お願いいたします。人種 *日本人その他その他をお選びの方は人種をご入力ください。ご入力お願いいたします。妊娠回数 *１回２回３回以上当てはまるものをお選びください。染色体・遺伝子疾患を持つ胎児を妊娠したことがありますか。 *いいえはい遺伝子疾患をもたれている近親者の方はいらっしゃいますか。 *いいえはい妊娠週数（申込み時点） *６週目７週目８週目９週目１０週目１１週目１２週目１３週目１４週目１５週目１６週目当てはまるものをお選びください。娠胎数 *単胎双胎不明当てはまるものをお選びください。体外受精 *なしあり臨床所見 *特になし母体血清マーカー検査で、胎児が染色体数的異常を有する可能性が示唆されたため胎児超音波検査で、胎児が染色体数的異常を有する可能性が示唆されたため染色体数的異常を有する児を妊娠した既往があるため高齢妊娠のため両親のいずれかが均衡型ロバートソン転座を有していて、胎児が13トリソミーまたは21トリソミーとなる可能が示唆されているため当てはまるものをお選びください。検査コース *スタンダードコース(13、18、21トリソミー) ￥85,000ハイグレードコース(全染色体検査：1～22トリソミー、性染色体検査) ￥120,000プレミアムコース(全染色体検査：1～22トリソミー、性染色体検査、微小欠失検査) ￥130,000検査コースをお選びください。 ハイグレード、プレミアムコースのみ性別希望可能です。性別希望 *希望しない希望するハイグレード、プレミアムコースのみ性別希望可能です。採血ご希望の日時（妊娠週数10週以降） *記入例 第１候補：○○月○○日（〇曜日） ○○：○○～ 第２候補：○○月○○日（〇曜日） ○○：○○～ 第３候補：○○月○○日（〇曜日） ○○：○○～今後の連絡方法 *LINEメールどちらかをお選びください。 LINE推奨！！LINEプロフィールのお名前事前に「JLab」を友達追加していただいている方・今後の連絡方法でLINEをご希望された方は、 こちらにアカウント名をご入力ください。その他、ご質問など送信 ご予約フォーム このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。お名前 (カナ) *例 ヤマダ ハナコ電話番号 *ハイフン( ー )ありでご入力お願いいたします。体重 *ご入力お願いいたします。人種 *日本人その他その他をお選びの方は人種をご入力ください。ご入力お願いいたします。妊娠回数 *１回２回３回以上当てはまるものをお選びください。染色体・遺伝子疾患を持つ胎児を妊娠したことがありますか。 *いいえはい遺伝子疾患をもたれている近親者の方はいらっしゃいますか。 *いいえはい妊娠週数（申込み時点） *６週目７週目８週目９週目１０週目１１週目１２週目１３週目１４週目１５週目１６週目当てはまるものをお選びください。娠胎数 *単胎双胎不明当てはまるものをお選びください。体外受精 *なしあり臨床所見 *特になし母体血清マーカー検査で、胎児が染色体数的異常を有する可能性が示唆されたため胎児超音波検査で、胎児が染色体数的異常を有する可能性が示唆されたため染色体数的異常を有する児を妊娠した既往があるため高齢妊娠のため両親のいずれかが均衡型ロバートソン転座を有していて、胎児が13トリソミーまたは21トリソミーとなる可能が示唆されているため当てはまるものをお選びください。検査コース *スタンダードコース(13、18、21トリソミー) ￥85,000ハイグレードコース(全染色体検査：1～22トリソミー、性染色体検査) ￥120,000プレミアムコース(全染色体検査：1～22トリソミー、性染色体検査、微小欠失検査) ￥130,000検査コースをお選びください。 ハイグレード、プレミアムコースのみ性別希望可能です。性別希望 *希望しない希望するハイグレード、プレミアムコースのみ性別希望可能です。採血ご希望の日時（妊娠週数10週以降） *記入例 第１候補：○○月○○日（〇曜日） ○○：○○～ 第２候補：○○月○○日（〇曜日） ○○：○○～ 第３候補：○○月○○日（〇曜日） ○○：○○～今後の連絡方法 *LINEメールどちらかをお選びください。 LINE推奨！！LINEプロフィールのお名前事前に「JLab」を友達追加していただいている方・今後の連絡方法でLINEをご希望された方は、 こちらにアカウント名をご入力ください。その他、ご質問など送信 ご予約フォーム 電話番号 0120-550-889 住所 東京都新宿区愛住町23-14ベルックス新宿ビル６階 ご予約フォーム このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。お名前 (カナ) *例 ヤマダ ハナコ電話番号 *ハイフン( ー )ありでご入力お願いいたします。体重 *ご入力お願いいたします。人種 *日本人その他その他をお選びの方は人種をご入力ください。ご入力お願いいたします。妊娠回数 *１回２回３回以上当てはまるものをお選びください。染色体・遺伝子疾患を持つ胎児を妊娠したことがありますか。 *いいえはい遺伝子疾患をもたれている近親者の方はいらっしゃいますか。 *いいえはい妊娠週数（申込み時点） *６週目７週目８週目９週目１０週目１１週目１２週目１３週目１４週目１５週目１６週目当てはまるものをお選びください。娠胎数 *単胎双胎不明当てはまるものをお選びください。体外受精 *なしあり臨床所見 *特になし母体血清マーカー検査で、胎児が染色体数的異常を有する可能性が示唆されたため胎児超音波検査で、胎児が染色体数的異常を有する可能性が示唆されたため染色体数的異常を有する児を妊娠した既往があるため高齢妊娠のため両親のいずれかが均衡型ロバートソン転座を有していて、胎児が13トリソミーまたは21トリソミーとなる可能が示唆されているため当てはまるものをお選びください。検査コース *スタンダードコース(13、18、21トリソミー) ￥85,000ハイグレードコース(全染色体検査：1～22トリソミー、性染色体検査) ￥120,000プレミアムコース(全染色体検査：1～22トリソミー、性染色体検査、微小欠失検査) ￥130,000検査コースをお選びください。 ハイグレード、プレミアムコースのみ性別希望可能です。性別希望 *希望しない希望するハイグレード、プレミアムコースのみ性別希望可能です。採血ご希望の日時（妊娠週数10週以降） *記入例 第１候補：○○月○○日（〇曜日） ○○：○○～ 第２候補：○○月○○日（〇曜日） ○○：○○～ 第３候補：○○月○○日（〇曜日） ○○：○○～今後の連絡方法 *LINEメールどちらかをお選びください。 LINE推奨！！LINEプロフィールのお名前事前に「JLab」を友達追加していただいている方・今後の連絡方法でLINEをご希望された方は、 こちらにアカウント名をご入力ください。その他、ご質問など送信
