ご予約フォーム * 印がついているのは必須項目です。 このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。 - 1 / 3 のステップお名前 *お名前 (カナ) *電話番号 *住所 *住所 (建物名、部屋番号)メールアドレス *生年月日 *次ヘ体重 *ご入力お願いいたします。人種 *日本人その他その他をお選びの方は人種をご入力ください。ご入力お願いいたします。妊娠回数 *初めて２回目３回目以上当てはまるものをお選びください。過去に染色体・遺伝子疾患を持つ胎児を妊娠したことがありますか。 *いいえはい遺伝子疾患の家族歴（祖父母、親兄弟、いとこ） *なしあり妊娠週数（申込み時点） *６週目７週目８週目９週目１０週目１１週目１２週目１３週目１４週目１５週目１６週目当てはまるものをお選びください。娠胎数 *単胎双胎不明当てはまるものをお選びください。体外受精 *なしあり臨床所見 *特になし母体血清マーカー検査で、胎児が染色体数的異常を有する可能性が示唆されたため胎児超音波検査で、胎児が染色体数的異常を有する可能性が示唆されたため染色体数的異常を有する児を妊娠した既往があるため高齢妊娠のため両親のいずれかが均衡型ロバートソン転座を有していて、胎児が13トリソミーまたは21トリソミーとなる可能が示唆されているため当てはまるものをお選びください。検査コース *スタンダードコース(13、18、21トリソミー) ￥85,000ハイグレードコース(全染色体検査：1～22トリソミー、性染色体検査) ￥120,000プレミアムコース(全染色体検査：1～22トリソミー、性染色体検査、微小欠失検査) ￥130,000検査コースをお選びください。 ハイグレード、プレミアムコースのみ性別希望可能です。性別希望 *希望しない希望するハイグレード、プレミアムコースのみ性別希望可能です。次ヘ採血のご希望クリニックと日時（妊娠週数10週以降）採血希望クリニック新宿駅周辺（新宿区）新宿三丁目駅周辺（新宿区）上野駅周辺（台東区）市ヶ谷駅周辺（千代田区）保谷駅周辺（西東京市）一之江駅周辺（江戸川区）名古屋駅周辺（名古屋市）久屋大通駅周辺（名古屋市）矢場町駅周辺（名古屋市）黒川駅周辺（名古屋市）その他第１候補 *日付時間第２候補 *日付時間第３候補日付時間今後の連絡方法 *LINEメールどちらかをお選びください。 LINE推奨！！LINEプロフィールのお名前事前に「JLab」を友達追加していただいている方・今後の連絡方法でLINEをご希望された方は、 こちらにアカウント名をご入力ください。その他、ご質問などNIPTは知っていましたか？知っていた聞いたことはあった知らなかった何を見てJLabを知りましたか？SNS（Instagram、Facebook）WEB（Google、Yahoo!など）友人からのご紹介その他送信
